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Hier können Sie Ihre Vertragswiderrufserklärung schnell, sicher und papierlos an uns übermitteln. Das Formular ist vollständig per Tastatur bedienbar, für Bildschirmleseprogramme optimiert und auf allen Geräten zugänglich. Bei Fragen oder Problemen helfen wir Ihnen gerne weiter.

Produktart*

Bitte wählen Sie aus, auf welche Produktart sich Ihr Widerruf bezieht. Zur Auswahl stehen Strom, Gas oder Wärmestrom. Dieses Feld ist erforderlich.

Strom

Erdgas

Wärmestrom

Datum des Vertragsabschlusses*

Tag

Monat

Jahr

Bitte geben Sie das Datum ein, an dem Sie den Vertrag abgeschlossen haben. Verwenden Sie bitte das Format TT.MM.JJJJ, zum Beispiel 15.06.2026. Dieses Feld ist erforderlich.

Angaben zur Lieferstelle

Bitte geben Sie die Adresse der Lieferstelle ein, für die der Vertrag abgeschlossen wurde. Die Lieferstelle ist die Adresse, an der Strom, Gas oder Wärmestrom geliefert werden soll. Dieses Feld ist erforderlich.

Anrede

Bitte wählen Sie eine Anrede aus. Diese Information hilft uns, Sie korrekt anzusprechen. Wenn Sie keine Auswahl treffen möchten, lassen Sie das Feld leer.

Vorname*

Bitte geben Sie den Vornamen der Person ein, die den Vertrag abgeschlossen hat. Dieses Feld ist erforderlich.

Nachname*

Bitte geben Sie den Nachnamen der Person ein, die den Vertrag abgeschlossen hat. Dieses Feld ist erforderlich.

Straße*

Bitte geben Sie den Namen der Straße ein, in der sich die betreffende Verbrauchsstelle befindet. Zum Beispiel: „Musterstraße“ Hinweis: Dieses Feld ist erforderlich.

Hausnummer*

Tragen Sie hier die zugehörige Hausnummer ein. Wenn vorhanden, geben Sie bitte auch Ergänzungen wie „a“ oder „Hinterhaus“ mit an. Hinweis: Dieses Feld ist erforderlich.

Postleitzahl*

Geben Sie die fünfstellige Postleitzahl des Standorts ein. Die Eingabe hilft uns, die Adresse eindeutig zuordnen zu können. Hinweis: Dieses Feld ist erforderlich.

Ort*

Nennen Sie bitte den Ort, in dem sich die angegebene Adresse befindet. Zum Beispiel: „Leverkusen“ Hinweis: Dieses Feld ist erforderlich.

E-Mail-Adresse für die Eingangsbestätigung*

Bitte geben Sie die E-Mail-Adresse ein, an die wir die Eingangsbestätigung für Ihren Widerruf senden sollen. Dieses Feld ist erforderlich.

Ihre Nachricht an uns

Optional: Wenn Sie möchten, schildern Sie hier Ihr Anliegen, Ihre Fragen oder zusätzliche Informationen zu Ihrem Antrag. Beschreiben Sie Ihr Anliegen möglichst klar und vollständig, damit wir Ihnen schnell und gezielt weiterhelfen können.

Schlussbestimmungen

In diesem Abschnitt bestätigen Sie, dass Sie die Hinweise zum Datenschutz gelesen und verstanden haben. Außerdem bestätigen Sie, dass wir Sie zur Bearbeitung Ihres Anliegens telefonisch oder per E-Mail kontaktieren dürfen. Ihre Angaben helfen uns, Ihre Anfrage datenschutzkonform und effizient zu bearbeiten.

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